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Question spirituelle
Un projet de loi a été déposé au Parlement en vue de reconnaître le bouddhisme en Belgique en tant qu’organisation philosophique non confessionnelle. Que cela signifie-t-il ? Le point avec Jean-François HUSSON.
Jeune spécialité, la médecine d’urgence joue aujourd’hui un rôle clé dans le système de santé. Au-delà des compétences techniques, elle repose surtout sur l’orchestration des équipes, comme l’a confirmé la crise sanitaire.
Pour le Pr Alexandre Ghuysen, chef de service au CHU de Liège, avant d’être le lieu de l’héroïsme, les urgences doivent être le lieu de l’humanisme.
« On ne choisit pas vraiment la médecine d’urgence, c’est la médecine d’urgence qui vous choisit », résume le Pr Alexandre Ghuysen, qui a récemment pris la tête du service des urgences au CHU de Liège. Spécialisé en médecine interne, ce médecin raconte volontiers qu’à ses débuts, « les patients qui allaient mal me faisaient peur et je me destinais plutôt à l’endocrinologie au départ ». Les urgences, très peu pour lui, se dit-il lorsqu’il débute son stage aux côtés du Pr Vincent D’Orio. Mais une fois dans l’arène, Alexandre Ghuysen découvre que la peur disparaît au fur et à mesure qu’il développe des connaissances et des techniques pour aider les patients mal en point. Ce sera le début d’une passion qui dure encore. « Il y a trois grandes manières de s’adapter au stress : l’émotion, la sidération et l’action. Je me suis aperçu que la troisième était dans mon caractère. »
Démarche analytique
Il y a 30 ans, la médecine d’urgence n’existait tout simplement pas. Les premiers diplômés de cette spécialisation l’ont seulement été en 2010. Lorsque Alexandre Ghuysen débute sa carrière, on parle encore de “médecin de porte“ pour désigner l’urgentiste. « Il y avait un superviseur, un chirurgien qu’on pouvait appeler à la demande, une logette, trois couloirs, quatre locaux, huit lits, une salle de déchoquage, un seul monitoring. Techniquement, nous étions loin de ce qui existe aujourd’hui mais humainement, c’était formidable », se souvient celui pour qui un bon urgentiste est avant tout un humaniste. « J’ai toujours été fasciné par le fait que mon prédécesseur, le Pr Vincent D’Orio, mettait autant d’expertise à soigner des gens très hauts placés que des sans-abris, commente-t-il. Il est important de suivre cette voie très éthique, où l’on accorde peu d’importance aux apparences. » Puissant ou misérable, qui arrive aux urgences est toujours ramené à son plus petit dénomina- teur : le corps faillible, la vie qui ne tient qu’à un fil.
En ce sens, la vieille antienne selon laquelle les patients “abuseraient“ des urgences doit être combattue, estime le Pr Alexandre Ghuysen. « Avec la réduction de l’offre en médecine générale et les difficultés d’accès à des soins spécialisés, le non-programmé n’a souvent plus aucune autre voie. Si vous avez une douleur dans la poitrine, il vous faudra trois à six mois avant de pouvoir voir un cardiologue, sauf si vous bénéficiez de passe-droits. Il est donc tout à fait normal que vous vous inquiétiez, que vous ayez envie de voir quelqu’un avant et, souvent, le seul endroit où vous pouvez venir, ce sont les urgences... »
Le Dr Aurore Ancion, urgentiste diplômée en 2016 et membre de l’équipe du CHU de Liège, partage cette opinion selon laquelle il n’existe pas d’urgence “non urgente“. « Quand quelqu’un fait la démarche d’attendre trois heures dans une salle d’attente, c’est qu’il estime que c’est urgent. Mais l’urgence, c’est aussi parfois simplement de rassurer ce patient et de lui proposer un trajet de soins correct, explique-t-elle. L’objectif, c’est qu’il puisse res- sortir avec une idée plus claire de ce qu’il va pouvoir faire pour se soigner à long terme, tout en le rendant acteur de sa santé. Il faut sortir de cette idée que les urgences sont surchargées parce qu’on vient pour de mauvaises raisons : les gens de très mauvaise foi font figure d’exception. Dire “vous n’avez rien, vous pouvez rentrer chez vous“ n’est donc pas une bonne réponse ! »
Aux urgences, tout raisonnement à l’emporte-pièce fait courir un risque d’erreur majeure. « Le meilleur exemple de cela, c’est le patient alcoolisé. On pourrait le “mettre à décuver“ sans le déshabiller ou juste soigner une plaie apparente. Mais l’alcool a un effet antidouleur et masque bon nombre de symptômes : vous pouvez ainsi renvoyer chez elle une personne qui aurait une luxation d’épaule, par exemple, sous prétexte qu’elle est “juste“ saoule. Il faut se méfier des effets de masquages. De même, nous voyons beaucoup d’intoxications médicamenteuses. Ce ne sont pas nécessairement des gens qui veulent mettre fin à leurs jours mais des gens qui en ont ras-le-bol... Il faut toujours essayer de voir ce qu’il y a derrière leur geste. » Quelles que soient les circonstances, la stigmatisation doit être remisée au placard. « On n’accueille pas un patient en lui disant qu’il aurait pu aller chez son médecin traitant ! On peut le lui suggérer après examen, mais, d’abord, il faut l’écouter. Oui, il arrive occasionnellement que des patients viennent pour des renouvellements d’ordonnance. Est-ce qu’on va les mettre dehors pour ça ? Non, il s’agit parfois de médications essentielles et cela permet d’essayer de construire la continuité des soins en faisant le nécessaire pour leur trouver un médecin traitant. Il faut en tout cas se méfier des jugements a priori qui sont très vite teintés par la manière dont on est habillé, par la couleur de peau... »
Un bon clinicien, rappelle le Pr Alexandre Ghuysen, ne se fie d’ailleurs jamais à sa première impression : « Des patients qui avaient une bonne tête et qui sont morts une minute plus tard, des patients qui avaient l’air de souffrir atrocement mais n’avaient rien de sérieux, j’en ai vus beaucoup. » C’est pourquoi le tri à l’arrivée est essentiel dans un service d’urgences : une infirmière évalue la sévérité de la situation selon une série de facteurs et d’algorithmes
et détermine s’il existe un risque vital. « La plupart des patients qui sont à l’hôpital sont des patients différenciés : vous souffrez d’une affection neurologique, vous allez en neurologie. Mais le patient qui arrive aux urgences est totalement indifférencié, détaille le chef de service. Il a des antécédents mais la cause exacte de ses plaintes n’est pas d’emblée précisée : c’est dans l’élaboration de cette démarche diagnostique que nos médecins sont les mieux formés. On dit souvent que l’on reste longtemps aux urgences mais quatre heures pour décider si on peut laisser rentrer une personne chez elle, s’il faut l’hospitaliser, si elle veut être hospitalisée, c’est très très court ! »
Quand la logique atteint ses limites, le médecin urgentiste se doit de recourir à sa créativité. Car il y a toujours des cas qu’on n’avait jamais vus, des associations de symp- tômes inconnues au bataillon, des tableaux cliniques qui ressemblent à des énigmes. « Un jour, une maman s’est présentée avec son fils qui était “bleu”. Comme il était asthmatique, elle s’inquiétait beaucoup, mais il n’avait pas l’air de se sentir mal. Je me dis alors qu’il faut faire une analyse des gaz artériels et rechercher certaines formes anormales de l’hémoglobine. À ce moment-là, je prends un tampon imbibé d’alcool pour préparer la prise de sang et je m’aperçois que le bleu part... Tout s’expliquait par des nouveaux draps de lit qui avaient déteint ! » Des plus cocasses aux plus glauques, les urgentistes ne sont jamais à court d’anecdotes, ce qui permet de compenser l’autre face, plus tragique, de leur quotidien. « Il y a un côté tragi-comique dans notre métier », admet le Pr Alexandre Ghuysen.
Un baromètre
Contrairement à l’idée qu’on s’en fait souvent, les urgences ne fonctionnent pas seulement à l’adrénaline, au compte à rebours et au va-tout. Le quotidien est souvent plus laborieux, les gratifications plus modestes que ce qu’on imagine. « Le bon urgentiste n’est pas celui qui a le “feu bleu“, il n’est pas intéressé par le spectaculaire, les feux de la rampe, poursuit le Pr Alexandre Ghuysen. On ne devient pas urgentiste pour épater la galerie et être dans une voiture qui fait pin-pon. Le bon urgentiste se débrouille pour être le plus clinicien possible, c’est-à-dire pour traiter la plainte du patient... et pas les choses dont il ne se plaint pas. Si au hasard des examens, on lui trouve autre chose, on le lui dit mais il ne faut pas oublier la plainte pour laquelle il est venu. »
C’est pourquoi la médecine d’urgence, idéalement, ne s’arrête pas une fois que le patient rentre chez lui, auquel cas il est fréquent qu’il ne puisse pas rapporter exactement ce qui s’est passé, ce qu’on lui a dit et ce qu’il convient de faire dans les jours qui suivent. « Le stress désactive vos zones corticales rationnelles : c’est ce qui fait que si vous croisez un lion au milieu de la jungle, votre cerveau émotionnel s’active pour vous faire courir avant même que vous ayez pu commencer à raisonner. Or, par définition, les personnes qui viennent aux urgences sont stressées. Même si elles n’ont rien de grave, voir les ambulances, l’agitation, les autres malades, génère un stress. Elles répètent tout le temps la même chose et ont parfois du mal à retenir ce qui va être dit. Il faut donc aussi améliorer la communication à la sortie, par exemple en retéléphonant 24 heures ou 48 heures après pour voir si ça s’est arrangé, si la personne a pu prendre les rendez-vous médicaux conseillés, etc. »
Mais – ce n’est un secret pour personne –, depuis une dizaine d’années, les services d’urgences font face à une pression immense et grandissante. « Avant le début de la crise Covid-19, 200 services d’urgences étaient en grève en France, rappelle le Pr Alexandre Ghuysen. Dans notre service, cela fait 20 ans que le taux d’accroissement de l’activité est de 3 à 4% par an, avec un encadrement totalement insuffisant. » Alors que dans les années 1990, le service des urgences du CHU de Liège accueillait chaque année entre 25 000 ou 30 000 patients, ils sont aujourd’hui plus de 50 000 sur chaque site (Sart-Tilman et Bruyères), soit 100 000 par an. Le Dr Aurore Ancion estime à ce propos que les services d’urgences sont un « excellent baromètre » pour évaluer l’état des soins de santé dans un établissement, une région ou un pays : « Quand vous voyez des services d’urgences constamment débordés, avec des brancards alignés dans le couloir, cela signifie que les gens n’ont pas accès aux soins primaires et/ou qu’il n’y a plus de places dans l’hôpital. C’est donc le reflet d’un dysfonctionnement plus global. » Dans une société où l’on vit de plus en plus vieux mais où l’espérance de vie en bonne santé stagne autour de 63-64 ans, les services d’urgences sont aussi amenés à accueillir une patientèle avec des pathologies plus lourdes, multiformes.
« On a parfois l’impression d’hériter des patients dont personne ne veut, commente le Pr Alexandre Ghuysen. Des patients de 85 ans qui ont une escarre, une thrombose, ce n’est pas nécessairement des patients “intéressants“. Et pourtant, quand ils viennent à l’hôpital, ce qu’ils veulent avant tout, c’est de l’humanité. Bien sûr, ils veulent aussi de la technique mais ils veulent surtout être traités comme des personnes, loin de la déshumanisation des soins », résume le spécialiste, qui, citant Rabelais, rappelle que “science sans conscience n’est que ruine de l’âme“.
Chef du service des urgences, le Pr Alexandre Ghuysen est aussi président de la Société belge de médecine d’urgence et de catastrophe, ainsi que directeur du Centre de simulation médicale de la faculté de Médecine. Il participe de la sorte, à plusieurs niveaux, à la formation des nouveaux médecins urgentistes, qui sont une dizaine à sortir chaque année de l’ULiège.
Persévérer est diabolique
« C’est aux États-Unis, au centre de Boston, que j’ai découvert les bases de la médecine d’urgence. Pour moi, ça a été une révolution culturelle. J’ai voulu ensuite introduire ces nouvelles techniques de formation dans le cursus de médecine d’urgence notamment », détaille-t-il. Sur le constat que l’erreur est humaine mais que “persévérer est diabolique“ s’est développée dans les années 1990 l’idée qu’une série d’actes techniques devaient pouvoir être reproduits dans un univers sécurisé. Le premier principe de la simulation médicale consiste ainsi à ne jamais réaliser de “premières fois“ sur un patient, qu’il s’agisse d’une anamnèse ou de l’annonce d’une mauvaise nouvelle, d’une ponction ou d’une laparoscopie. « C’est un changement de mentalité très sécurisant pour les jeunes médecins qui avant devaient passer directement des connaissances théoriques au terrain, avec la peur de mal faire », commente le spécialiste.
L’autre grand principe est d’amener les médecins à une pratique réflexive. « Il ne suffit pas de savoir faire les choses mais de se demander pour quelle raison on les fait. C’est une démarche qui vise à apprendre en permanence. » Bien sûr, si la simulation médicale diminue le stress, elle ne l’élimine pas pour autant. « Un urgentiste qui n’est pas stressé, à mon avis, il ment... ou alors c’est vrai et il y a de quoi s’inquiéter, plaisante le Dr Aurore Ancion. Mais il ne faut pas confondre stress et perte de moyens. Le stress, ça peut être une manière d’être efficace. C’est pourquoi nous essayons d’accompagner les urgentistes que nous formons dans la gestion de cas de plus en plus complexes pour qu’ils puissent progressivement voler de leurs propres ailes. Tout en sachant que la première qualité du médecin, c’est de connaître ses limites et donc de pouvoir faire appel à des médecins plus expérimentés quand c’est nécessaire. »
La médecine d’urgence, telle qu’elle se pratique aujourd’hui, s’inspire en réalité beaucoup de l’extramédical. « Nous avons beaucoup appris des militaires qui sont venus nous parler de leurs expériences dans des zones de conflits armés comme l’Afghanistan ou l’Irak », commente le Pr Alexandre Ghuysen. De même, le fonctionnement des cockpits a beaucoup influencé l’évolution des pratiques. « Dans l’industrie, on sait que 70 à 80 % des accidents ne sont pas liés à la technique, mais aux facteurs humains, ce qui ne veut pas dire que ce soit lié à la faute d’un individu mais à la manière dont nous interagissons et percevons collectivement la situation », poursuit le spécialiste pour qui la médecine a accumulé un retard considérable dans ce domaine. « Nous avons toujours une culture de l’incident qui est une culture de la recherche du coupable : l’infirmière a transfusé la mauvaise poche de sang, c’est de sa faute, donc on la vire... Cela n’a pas de sens. La plupart des gens sont motivés par leur travail et essaient de bien le faire. Il faut donc essayer de comprendre pourquoi cette erreur s’est produite. Sinon, elle va se reproduire à coup sûr avec quelqu’un d’autre. »
Les contraintes émotionnelles, le manque de temps, la sur- charge de travail sont bien sûr des éléments qui augmentent le risque d’erreur. « Qui accepterait de monter dans un avion avec un pilote qui n’a pas dormi depuis 24 heures ? Pourtant, dans les services d’urgences, ce n’est pas rare qu’un médecin n’ait pas dormi depuis 24 heures et personne n’y trouve à redire... Or, quand un individu commence à se sentir fatigué, ça fait déjà deux ou trois heures que ses performances sont moins bonnes. Il va mobiliser des stratégies comme prendre l’air, boire du café, fumer une cigarette et quelque part, ça fonctionne : il parvient à maintenir ses aptitudes techniques. Mais ce qui se détériore très vite, c’est la capacité d’empathie. Les gens deviennent des machines à travailler. » On comprend ainsi qu’aux urgences, le volet organisationnel occupe une place centrale, la catastrophe n’étant que rare- ment causée par une “panne de moteur“. « Avant que l’avion ne décolle, l’équipage fait un briefing. Et après chaque vol, un débriefing, même s’il ne s’est rien passé, compare encore le Pr Alexandre Ghuysen. Nous avons mis la même chose en place aux urgences et constaté que le nombre d’infos que l’on pouvait recueillir simplement en interrogeant les équipes était fabuleux. On peut alors prendre des décisions en conséquence et chacun sait que sa voix a été entendue. »
Une chorégraphie
Un service d’urgences qui fonctionne bien, ce serait donc aussi un concert ou un ballet parfaitement fluide. « Pour une grosse réanimation, par exemple, la prise en charge d’un traumatisé sévère, vous avez besoin d’une équipe pluridisciplinaire : un chirurgien, un urgentiste, des infirmières, un réanimateur... Mais en réalité, si vous avez 20 personnes autour du patient, ce n’est pas bon signe. En même temps, être deux pour réanimer un patient, ça ne suffit pas ! Ce dont on a besoin, c’est d’un chef d’orchestre qui ne touche pas le patient – c’est essentiel pour avoir une perception globale de la situation – et qui fait entrer l’une après l’autre les personnes dont il a besoin. » Dans la salle de déchoquage du CHU de Liège, une ligne rouge est d’ailleurs tracée au sol. Derrière se tiennent toutes les personnes dont le teamleader pourrait avoir besoin. Quand elles franchissent la ligne, elles sont comme des solistes que l’on fait entrer en scène pour un temps limité. « Rien qu’à voir la manière dont les gens se déplacent, je peux vous dire si la situation est sous contrôle ou si c’est la panique à bord. »
Pour le Dr Aurore Ancion, en termes d’organisation, il y a vraiment eu un avant et un après Covid. « Rapidement, il a fallu faire face à des choses qu’on ne connaissait pas du tout, raconte-t-elle. Couper l’équipe en deux pour mettre sur pied un “village Covid“ sur le parking des urgences, par exemple. Cela a nécessité une capacité d’adaptation permanente, avec des briefing-débriefing à chaque pause qui ont permis toute une série d’ajustements, de la gestion horaire au nettoyage des brancards. On a vraiment essayé de mieux communiquer de manière à pouvoir fonctionner, y compris dans les moments de surcharge importante. »
Le Pr Alexandre Ghuysen se félicite pour sa part d’avoir vu ses équipes capables de faire face à cette crise inédite. « Nous avons beaucoup progressé depuis la crise Covid, mais je peux dire que j’étais heureux, au moment où ça a commencé, de déjà disposer d’une équipe formée à la résilience, à la communication et à la gestion de crise. Il faut se souvenir qu’au début, on ne savait pas très bien où on allait : allait-on, tous, être malades ? Allions-nous en mourir ? Notoirement, le service des urgences a un des taux d’absentéisme le plus bas par rapport aux autres services, et ça continue puisque depuis le début de la crise sanitaire, nous n’avons guère connu de désaffection. Je pense même que beaucoup ont retrouvé la passion pour leur métier. Car la vocation de l’urgentiste, c’est celle-là : porter son activité là où elle est la plus utile. »
Un projet de loi a été déposé au Parlement en vue de reconnaître le bouddhisme en Belgique en tant qu’organisation philosophique non confessionnelle. Que cela signifie-t-il ? Le point avec Jean-François HUSSON.
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